Bezrāmju smadzeņu radioķirurģija Varbūt noderīgs pacientiem, ķirurgiem


Agrīnā pieredze ar Gamma naža (GK) ikonu – jaunu bezrāmju stereotaktiskās radioķirurģijas (SRS) formu – var būt nozīmīgs panākums smadzeņu vēža ķirurģijā gan pacientiem, gan ķirurgiem.

ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) apstiprināja GK ikonu 2015. gadā. Šī neinvazīvā invazīvā pieeja GK radiosurgery (GKRS) neprasa pacienta galvai piestiprināt stingru rāmi ar galvas skrūvēm, lai to imobilizētu.

Ņujorkas Kolumbijas Universitātes Irvingas medicīnas centra pētnieki dalījās pieredzē par pirmajiem 100 pacientiem, kuri ārstējās iestādē ar bezrāmju radiosurģisko moduli. Viņi uzskatīja, ka ierīce ir droša un efektīva, vienlaikus uzlabojot ķirurgu darbplūsmu un ļaujot ārstēt vairāk pacientu.

"Šī jaunā Icon ierīce ir pirmais Gamma nazis, kas neprasa pacienta ievietošanu Leksell G rāmī," sacīja vecākais autors Maikls B. Sisti, MD. Medscape medicīnas ziņas. "Tā vietā tā izmanto [noninvasive] plastmasas maska ​​ar precizitāti līdz 0,5 mm, kas ir tieši tāda pati kā ar rāmi.

"Bet no pacienta viedokļa tas ir brīnums. Skenēšanu varat veikt jebkurā laikā. Tas arī ļauj mums veikt plānošanu, kad pacienta pat nav šeit, kas ievērojami uzlabo pacienta pieredzi un ārstu darba plūsmu. , "sacīja Sisti.

Pētījums tika publicēts tiešsaistē 2. Augustā 2006 Neiroķirurģija.

No pacienta viedokļa tas ir brīnums. Skenēšanu var veikt jebkurā laikā. Tas ļauj mums veikt plānošanu arī tad, kad pacienta pat nav šeit, kas ievērojami uzlabo pacienta pieredzi un ārstu darba plūsmu.Maikls B. Sisti, MD

Piecdesmit gadus veca tehnika

Kobaltu-60 SRS 60. gados izstrādāja zviedru neiroķirurgs Larss Leksels. Lai arī šī metode ļauj neiroķirurgiem ar lielu precizitāti smadzenēm piegādāt koncentrētu staru terapiju, pacienta galvas imobilizēšanai tā ir nepieciešama vienlaikus ar stingru stereotaktisko rāmi.

Rāmis ir piestiprināts ar tapām uz pacienta galvaskausa, lai ārstēšanas laikā novērstu kustību, un nosaka stereotaktisko telpu, lai gamma stari precīzi sasniegtu paredzēto mērķi.

Tomēr, neraugoties uz plašo popularitāti un efektivitāti, imobilizācijai ar Leksell G rāmi ir vairāki trūkumi, atzīmē pētnieki. Tapas var būt neērti un dažreiz izraisīt komplikācijas, ieskaitot infekciju un pastāvīgas sāpes ievietošanas vietā.

Vēl vairāk, kadra invazīvais raksturs lielā mērā liedz ķirurgiem veikt daudzsesiju frakcionētu radioķirurģiju.

Jaunā ierīce GK Icon atbrīvo no nepieciešamības pēc fiksēta kadra. Tajā ir iebūvēts konusveida datortomogrāfijas (CBCT) skeneris un infrasarkanās infrasarkanās kustības vadības sistēma.

Šie papildinājumi atvieglo termoplastiskās maskas izmantošanu, lai panāktu imobilizāciju, kas ļauj iepriekš veikt attēlveidošanu un plānošanu un pilnveidot ārstēšanu. Maska ir piemērota arī daudznodaļu frakcionētai ķirurģiskai ķirurģijai.

Neskatoties uz šiem sasniegumiem, ir ļoti ierobežoti dati par pacientiem, kuri ārstēti ar bezrāmju GKSR, atzīmē autori.

"Gamma naža kopiena ir ļoti ieslēgta 50 gadu neticamā darbā, kas tika veikts ar Leksell G Frame," sacīja Sisti. "Un ir grūti pārspēt šos rezultātus. Bet tagad mums ir kaut kas jauns, kas var uzlabot gan pacienta, gan ārsta pieredzi.

"Tātad kādam vispirms ir jāiet iekšā, jāapkopo dati un jādalās pieredzē, un to mēs šeit arī darām. Šajā rakstā mēs ziņojam par pirmajiem 100 ārstētajiem pacientiem," viņš teica.

Gadījumu sērijā tika iekļauti pirmie 100 pacienti, kas ārstēti iestādē ar bezrāmju modeli no 2017. gada aprīļa līdz 2018. gada februārim.

Dalībniekus GKRS izvēlējās pēc apspriešanās ar daudznozaru komandu. Vairumā gadījumu pacientiem tika piedāvāta bezrāmja opcija ar dažiem izņēmumiem, tostarp:

  • <1 cm metastāzes un / vai metastāzes daiļrunīgos apgabalos, piemēram, smadzeņu stumbra vai motora / maņu garozā.

  • Procedūras, kurām nepieciešama recepšu deva> 21 Gy.

  • Pacienti, kuri pēc ārsta rūpīga novērtējuma nevar droši palikt termoplastiskā maskā.

Nav problēmu

Klīnikas ārsti arī apsvēra dažādus pacientus ar frakcionētu (3-5 frakcijām) GKSR. Tajos ietilpst indivīdi ar lielām smadzeņu metastāzēm vai dobumiem> 2,5-3 cm, vestibulāras schwomanomas pie cochlea un iepriekš apstaroti pacienti ar atkārtotām gliomām.

Attēli bez rāmja tehnikas plānošanai tiek veikti ar MRI, izmantojot 1 mm plānas šķēluma, apjoma, aksiālos attēlus, kas iegūti līdz C3 mugurkaula ķermenim. Attēli tiek importēti plānošanas programmatūrā, un ir noteikta galvas ādas apmale.

Bezrāmju tehnikā tiek izmantota termoplastiska maska, kas tiek sasildīta un pēc tam veidota virs pacienta sejas. Kad pacienti ir imobilizēti, CBCT roku nolaiž pozīcijā un veic atsauces CBCT, lai noteiktu sākotnējo stereotaktisko telpu.

Pēc tam šo atsauces CBCT iekļauj plānošanas programmatūrā, pēc tam devas sadalījums tiek pārrēķināts un vajadzības gadījumā tiek veiktas plāna izmaiņas. Otrais CBCT ļauj lokalizēt pirmapstrādi. Pēc jaunā adaptētā 3D sadalījuma un devas lieluma histogrammu pārskatīšanas un apstiprināšanas tiek veikta ārstēšana.

Lai gan pacientiem sekojošās daudzfrakcijas ārstēšanā lokalizācijai ir nepieciešams tikai viens CBCT, masku saraušanās dažkārt notiek, tāpēc ir nepieciešams izveidot jaunu, norāda pētnieki. Šādiem gadījumiem parasti ir nepieciešama jauna atsauces CBCT un lokālā lokalizācija pirms apstrādes CBCT.

Ārstēšanas laikā pacientus katru dienu novērtē gan radiācijas onkologs, gan specializētās medmāsas. Vienu dienu pēc ārstēšanas viņi saņem telefona zvanu, lai novērtētu iespējamās blakusparādības. Pacientiem tiek veikta regulāra fizikālā izmeklēšana pēc ārstēšanas un diagnostika, ņemot vērā individualizētus apstākļus.

Sērijā iekļauto pacientu vidējais vecums bija 67 gadi; 19 bija saņēmuši iepriekšēju stereotaktisko radioķirurģiju. Biežākais metastāžu primārais ļaundabīgais audzējs bija nesīkšūnu plaušu vēzis (n = 18 pacienti; 43%), kam sekoja krūts vēzis (n = 5; 12%) un melanoma (n = 3; 7%). Visizplatītākie nemetastātiskie bojājumi bija meningiomas (n = 26), vestibulāras schwannomas (n = 16) un augstas pakāpes gliomas (n = 9).

Tieši 50% pacientu ārstēja vienā frakcijā, 19% trīs ikdienas frakcijās un 31% piecās ikdienas frakcijās. Vidējais ārstēšanas laiks bija 17,7 minūtes (diapazons, 5,8-61,7 minūtes). Kopumā 13 pacientiem tika atkārtots GKRS, lai ārstētu kopumā 14 bojājumus.

Izmeklētājus mudināja secināt, ka pirmās CBCT pirmapstrādes sākotnējās nobīdes bija mazas, jo pacienti palika imobilizēti termoplastiskajā maskā.

Daudzfrakciju shēmās nākamajiem CBCT bija nedaudz lielākas nobīdes reģistrācijai stereotaktiskajā telpā. Kopumā 31 pacientam bija vairāk nekā viena lokalizācijas CBCT, ieskaitot atsauces skenēšanu. Biežie atkārtota CBCT iemesli bija kustība, pacienti, kas lūdz pārtraukumu, vai pacienti, kuri nepanes ārstēšanas stāvokli.

Piecdesmit pacientiem pēc ārstēšanas pabeigšanas ar vidējo uzraudzības dienu 104 dienas bija MRI. Deviņiem pacientiem ar metastāzēm un septiņiem pacientiem ar augstas pakāpes gliomām tika identificēti sešpadsmit vietējie recidīvi. Neapstrādāts vidējais laiks starp bezrāmja radiosurgery un atkārtošanos bija 120 dienas (diapazons, 85-314 dienas).

Visbeidzot, 19 pacientiem bija dokumentētas blakusparādības, kas potenciāli attiecināmas uz GKRS vai kombinēto operāciju un pēcoperācijas GKRS. Tajā bija iekļauti astoņi pacienti ar 1. pakāpes nogurumu, viens ar 1. pakāpes sliktu dūšu, četri ar 1./2 pakāpes galvassāpēm, trīs ar 1/2 krampjiem, viens ar 2. pakāpes amnēziju, divi ar 2. pakāpes muskuļu vājumu, viens ar 3. pakāpes muskuļu vājumu, viena ar 3. pakāpes smadzeņu edēmu un otra ar 4. pakāpes intrakraniālu asiņošanu un 4. pakāpes encefalītu.

"Būtībā nevienam no šiem pacientiem mums nav bijis nekādu problēmu ar to, ko mēs uzskatām par negatīvu blakusparādību. Es esmu sekojis šiem pacientiem kopš viņu ārstēšanas, un nevienam nav problēmu," sacīja Sisti.

Bezrāmju paņēmienam ir divas galvenās priekšrocības – uzlabota darbplūsma un palielināts pacientu skaits, kuriem ir iespējama GKRS ārstēšana frakcionēšanas dēļ, pastāstīja Sisti Medscape medicīnas ziņas.

Izmantojot cieto Leksell G rāmi, ķirurģiskais process parasti sākas agri no rīta un ir pakļauts neparedzētiem traucējumiem un potenciālai nozīmīgai kavēšanai. No otras puses, bezrāmju tehnika ļauj plānot elastīgumu, kas ir uzlabojis darbplūsmu GKRS komplektā, kā arī paaugstinājis pacienta ērtības un ērtības, viņš sacīja.

"No ārsta viedokļa šī patiesā priekšrocība ir tāda, ka tā ļauj mums darīt daudz vairāk, nekā mēs jebkad agrāk darījām. Pēc mūsu domām, maska ​​ļauj drošāk ārstēt lielākus bojājumus ar lielāku starojumu. Tāpēc mēs to jūtam ļoti paplašina radioķirurģijas norādes, "sacīja Sisti.

Visbeidzot, izmeklētāji atklāja, ka bezrāmju sistēma palielina pacienta ērtības un drošību, novēršot ar stingro rāmi saistītos riskus, kas ietver infekciju tapu vietā, rētas, nejutīgumu un sāpes.

"Padomājiet par to no pacienta viedokļa. Viņiem netiek veiktas pirmsoperācijas pārbaudes, nav medikamentu un sedācijas. Viņi vienkārši ienāk un pēc tam aiziet. Es mīlu ikonu un domāju, ka tā darbosies lieliski. Līdz šim mūsu rezultāti ir bijuši lieliski. , "sacīja Sisti.

"Nav optimāls risinājums"

Komentē secinājumus par Medscape medicīnas ziņas, L. Dade Lunsford, MD, kurš nebija iesaistīts pētījumā, sacīja, ka bezrāmju tehnoloģija ir "nozīmīgs risinājums" pareizi izvēlētiem pacientiem.

"Bet, manuprāt, tas nav optimāls risinājums lielākajai daļai pacientu, kuriem Gamma Knife radioķirurģija ir piemērots rīks," sacīja Lunsfords, Larsa Leksella profesors un cienījams profesors Pitsburgas Universitātes Neiroloģiskās ķirurģijas nodaļā. Pensilvānijā.

"Pēc mūsu pieredzes, ikona ir optimāla pacientiem ar smadzeņu vēzi, vai nu metastātisku vēzi, vai primāru vēzi, un dažiem pacientiem tā maina darbplūsmu, kā Sisti un viņa komanda raksta savā rakstā."

Neskatoties uz to, Lunsfords atzīmēja, ka Kolumbijas komanda ir izvēlējusies izmantot tehnoloģiju indikācijām, ar kurām viņam pagaidām nav ērti.

"Izņemot ļoti retus gadījumus, mēs neārstējam galvaskausa balstītus audzējus ar vairāku sesiju starojumu, izmantojot Icon. Maskai ir arī ievērojami ierobežojumi attiecībā uz tās uzticamību, un tā ir slikti panesama daudziem pacientiem, īpaši, ja pacientam ir kādas ar to saistītas bažas uz klaustrofobiju.

"Salīdzinot ar rāmjos balstītu paņēmienu, kurā mēs varam viegli nomierināt pacientus, mums jābūt ļoti uzmanīgiem attiecībā uz pacienta pārvietošanos, izmantojot uz masku balstītu sistēmu," sacīja Lunsfords.

Visbeidzot, Lunsfords atzīmēja, ka pašreizējais pētījums nesniedz datus par rezultātiem pēc bezrāmju pieejas. "Šis ir jauks kopsavilkums, taču tajā nav definēts, kas notika ar šiem pacientiem pēc procedūras," viņš sacīja. "Un tas, kas laukam ir jākoncentrē, ir nevis tehnoloģija, bet drīzāk ilgtermiņa rezultāti. Vai mēs uzlabojam risku, mēģinot padarīt pacientu ērtāku? Vai mēs uzlabojam audzēja kontroli un reakciju?"

Tomēr Sisti tehnoloģija ir pierādījusi, ka tā ir izdevīga gan pakalpojumu sniedzējam, gan pacientam. "Ja jūs būtu man teicis, kad es sāku to darīt 1988. gadā, ka es ļautu pacientiem nokļūt metro un atgriezties darbā pēc neiroķirurģijas, es būtu smējies jūsu sejā," viņš teica. "Bet tas tikai parāda, kā tehnoloģija visu ir mainījusi."

"Tāpat kā ar jebko medicīnā, arī tur būs pretspiediens," piebilda Sisti. "Un jūs nevarat strīdēties par Gamma naža lieliskajiem rezultātiem ar Leksell G rāmi un vienu ārstēšanu; rezultāti ir pārsteidzoši."

Sisti un Lunsfords nav ziņojuši par attiecīgām finanšu attiecībām.

Neiroķirurģija. Publicēts tiešsaistē 2019. gada 2. augustā. Pilns teksts

Lai iegūtu vairāk Medscape neiroloģijas jaunumu, pievienojieties mums Facebook un Twitter